お問い合わせ

1．連絡先
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連絡先電話番号

今回のお問い合わせの内容をお選びください
お問い合わせ内容*

NCBNからより適切なご回答を差し上げるため、希望される試料の内容や研究について、可能な範囲で以下の項目にお答えください
2. 希望する提供の形態

共同研究

分譲(=非共同研究)

その他(ご希望があれば詳しく記入してください)

未定

※希望される試料等の内容により、NCBN側よりご希望とは異なる形態での試料提供を提案させていただくことがあります。
3．疾患に関する項目
疾患名
健常者検体の希望

有

無

健常者検体「有」を選んだ方は、健常者の条件を以下に記載してください
4．提供を希望する内容に関する項目
※原則、外国籍の登録者試料は扱っていません
4-1.提供を希望する内容

試料のみ(例：血清検体のみで、疾患や性別などの情報は必要ない)

情報のみ(例：患者情報と付加医療情報のみで試料は必要ない)

試料・情報の両方
4-2.提供を希望する試料の種別

生細胞_末梢血

生細胞_骨髄液

生細胞_臍帯血

生細胞_細胞株(iPS株、EBV-LCLを含む)

体液等_血漿

体液等_血清

体液等_尿

体液等_糞便

体液等_髄液

体液等_体液(胸水、腹水、喀痰、羊水等)

組織_非病変組織

組織_病変組織_非腫瘍組織

組織_病変組織_腫瘍組織

産科関連組織(胎盤、絨毛、臍帯等)

核酸_DNA(生殖細胞系(germline)/体細胞系(somatic))

核酸_RNA(生殖細胞系(germline)/体細胞系(somatic))

その他

上記で「その他」を選んだ方は以下に詳しく記載してください
4-3.試料の・本数・個数・量など
希望試料数
（本・検体）

１検体あたりの希望量
（uL・mL・gなど単位を付けてご記入ください）

試料採取のタイミング

上記で「その他」を選んだ方は以下に詳しく記載してください
4-4.提供を希望する情報の内容

性別

年齢

既往歴

家族歴

飲酒・喫煙情報

主病名

並存病名

薬剤投与情報

検査情報

特殊治療歴

臨床情報

解析データ

上記で「臨床情報」「解析データ」を選んだ方は以下に詳しく記載してください
5．研究の概要に関する項目
5-1.研究概要

5-2.試料の利用目的

6.その他
具体的なお問い合わせ内容(自由記載　3000文字まで)

*は必ずご記入ください。

本お問い合わせで取得した個人情報は、「個人情報保護ポリシー」に則り、お取り扱いいたします。
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